Mettre fin aux épidémies et bâtir des systèmes de santé

Par Peter Sands

dans Opinions le 12 octobre 2018

Est-il préférable d’améliorer la santé des personnes en s’attaquant à des maladies en particulier ou en consolidant les systèmes de santé ? Le débat n’est pas neuf au sein de la communauté de la santé mondiale et oppose les inconditionnels de la force de frappe des programmes « verticaux » ciblant une maladie à celles et ceux qui insistent sur la pérennité d’interventions « horizontales » axées sur le système. Pour quelqu’un qui, comme moi, a rejoint depuis relativement peu de temps les rangs de la santé mondiale, cette controverse n’est pas sans rappeler les désaccords théologiques abscons qui ont alimenté des débats passionnels intenses, sans parfois se raccrocher à une quelconque réalité.

Observé à l’aune de ce débat, le Fonds mondial représente l’archétype du tenant de la « verticalité », puisque ses cibles sont clairement le sida, la tuberculose et le paludisme. Pourtant, il s’avère que le Fonds mondial est aussi l’un des principaux pourvoyeurs de fonds des interventions « horizontales » destinées à renforcer les systèmes de santé.

Cette dichotomie entre stratégies axées sur une maladie et quête d’une couverture sanitaire universelle n’a tout bonnement pas lieu d’être. La réalité, c’est que nous n’éliminerons ni le sida, ni la tuberculose, ni le paludisme sans bâtir des systèmes de santé résistants qui soient véritablement universels et qui aillent au-devant des personnes démunies, marginalisées et vulnérables souvent laissées pour compte. Une autre réalité s’impose également, à savoir qu’un système de santé qui ne protège pas efficacement les individus du sida, de la tuberculose et du paludisme n’a guère d’utilité.

Nous avons besoin de ces deux aspects : d’une part, une démarche fondée sur les résultats pour combattre le sida, la tuberculose et le paludisme, qui est essentielle sur le chemin de la concrétisation de l’objectif de développement durable visant à garantir la couverture sanitaire universelle, et, d’autre part, un investissement soutenu dans les systèmes de santé qui sous-tendent les efforts déployés pour éliminer les épidémies.

Les différentes façons qu’a le Fonds mondial de travailler avec ses partenaires se font l’écho de cette réalité. Qu’il s’agisse d’agents de vulgarisation sanitaire en Éthiopie, d’assurance-maladie communautaire au Rwanda ou de diagnostics de la chaîne d’approvisionnement en Tanzanie, nous investissons pour construire des systèmes de santé plus résistants et pérennes. Tout cela a du sens. Nous investissons près d’un milliard de dollars US par an pour le renforcement des systèmes de santé, ce qui place le Fonds mondial au premier rang des institutions multilatérales lorsqu’il s’agit de subventionner la construction de ces systèmes.

Par ailleurs, le Fonds mondial génère une puissante force de mobilisation de l’investissement national dans la santé. Au travers des obligations de cofinancement, nous tirons parti de notre investissement pour encourager une augmentation des ressources nationales engagées. Et cela porte ses fruits. Pour le cycle de financement 2017/2019, les gouvernements des pays dans lesquels nous déployons nos activités engagent en gros 40 pour cent de moyens financiers de plus qu’au cours du cycle précédent. Nous investissons aussi massivement dans les systèmes d’information sanitaire et les systèmes de comptabilité de la santé afin de veiller à ce que l’argent aille là où il doit aller et fasse l’objet d’un contrôle approprié.

La balance de nos investissements penche aujourd’hui du côté des priorités propres aux différentes maladies. Devrions-nous la faire basculer davantage vers la mise en place du système de santé dans son ensemble ? Notre façon d’aborder les choses diffère d’un pays à l’autre. Certains ont besoin que nous investissions à leurs côtés pour renforcer des éléments de leur système de santé. D’autres veulent que nous nous concentrions sur l’achat de produits de santé, comme les antirétroviraux et les moustiquaires, en mettant à profit l’avantage comparatif que nous avons au moment d’acheter des médicaments de qualité au prix le plus bas, tout en dégageant des ressources nationales qui peuvent être investies dans le renforcement des systèmes de santé. Ces compromis dépendent éminemment de chaque pays et nous aurions tort d’imaginer qu’il existe une solution unique.

Au bout du compte, nous avons besoin de plus d’argent pour le deux. Pour en finir avec les épidémies, nous devons accroître l’investissement alloué à la lutte contre les trois maladies, et pour parvenir à la couverture sanitaire universelle, il faut investir davantage dans le renforcement des systèmes de santé. Du reste, les partenaires internationaux, à l’image du Fonds mondial, continueront certes de jouer un rôle essentiel, mais l’argent supplémentaire devra majoritairement provenir des ressources nationales.

Nous devons également trouver des options d’investissement plus intelligentes. L’offre de soins de santé reste trop cloisonnée, avec trop de solutions « clé en main ». Nous devons bien plus nous axer sur le patient, traiter la personne et non la maladie. Nous devons considérablement nous améliorer dans l’utilisation des données pour cibler les interventions de façon plus efficace.

Une chose est certaine : le Fonds mondial n’abandonnera pas son centrage sur les résultats. En général, les projets de développement des systèmes de santé obtiennent des résultats mitigés. Le Fonds mondial, en revanche, a démontré une formidable capacité à avoir un impact – en sauvant des vies, en réduisant la prévalence des maladies et en améliorant l’accès aux services. Nous croyons qu’il est possible d’investir dans les systèmes de santé en accordant la même attention constante à l’utilisation optimale des ressources, aux résultats et à l’impact.

Cette interdépendance entre la fin des épidémies et la construction du système de santé n’a rien de théorique. Prenons l’exemple du Japon. Dans la foulée de la Seconde Guerre mondiale, la tuberculose y était la première cause de mortalité. En 1951, les autorités ont lancé une vaste campagne contre la maladie – au final couronnée de succès – qui a servi de socle au système japonais de couverture sanitaire universelle. Après la Réunion de haut niveau des Nations Unies sur la tuberculose qui s’est tenue le mois dernier et à laquelle de nombreux pays ont pris des engagements ambitieux pour s’attaquer à la maladie infectieuse qui tue le plus, l’heure est venue d’admettre que pour remporter le combat contre la tuberculose, il faudra investir dans le renforcement des systèmes de santé et que cela pourra ouvrir une voie toute tracée vers la couverture sanitaire universelle.

Pour concrétiser l’Objectif de développement durable n° 3 qui vise à permettre à tous de vivre en bonne santé et à promouvoir le bien-être de tous, nous devons à la fois en finir avec les épidémies de sida, de tuberculose et de paludisme et construire des systèmes de santé plus solides capables d’assurer une couverture sanitaire universelle. La question n’est pas de savoir lequel de ces objectifs poursuivre, mais bien comment les atteindre tous les deux.

Cet article d’opinion a été publié à l’origine par Devex.